Triage - Zapisz się

Kursy specjalistyczne

Kursy pierwszej pomocy

Karta Zgłoszeniowa na kurs doskonalący dla Ratowników Medycznych

Wybierz termin i miejsce kursu

Imię *

Nazwisko *

Miejsce pracy * POZ
prywatny gabinet
przychodnia specjalistyczna
pomoc wyjazdowa/pogotowie ratunkowe
szpital
inne(prosimy wpisać w uwagach na końcu formularza)

Lata pracy w zawodzie

Ukończone kursy medyczne

DANE KONTAKTOWE

Adres e-mail *

Nr telefonu *

Adres do korespondencji:

Ulica *

Numer domu/mieszkania: *

Kod pocztowy *

Miejscowość *

Województwo *

Na podany adres odesłane będą materiały edukacyjne lub zaświadczenie ukończenia kursu w zależności od oferty.

Dane do zaświadczenia ukończenia kursu:

Data urodzenia *

Miejsce urodzenia *

PESEL *

Uwaga! * Celem potwierdzenia rezerwacji miejsca na kursie, zobowiązuję się dokonać pełnej płatności za kurs w wysokości i terminie określonych w ofercie szkoleniowej dostępnej na stronie internetowej Centrum TRIAGE

Dane do faktury:

Nazwa firmy/instytucji

Ulica

Numer

Kod pocztowy

Miejscowość

NIP

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych: * Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celach przeprowadzenia rejestracji na kurs

Zgoda na otrzymywanie informacji o nowych kursach Wyrażam zgodę na otrzymywanie w przyszłości materiałów informacyjnych o kursach prowadzonych przez Centrum Ratownictwa Specjalistycznego TRIAGE

Uwagi

Wpisz kod widoczny na obrazku poniżej